Psicofarmaci - approccio integrato

ico psicofarmaci

La psicoterapia cognitivo-comportamentale prevede la collaborazione con la figura dello psichiatra in tutti quei casi in cui il quadro sintomatologico lo necessita. L’interazione è supportata dal rapporto tra processi fisici e psichici e dal substrato organico delle diverse patologie. 

Facciamo un po’ di chiarezza: chi è lo psicologo, lo psicoterapeuta e lo psichiatra

Lo psicoterapeuta ovviamente consiglia l’invio allo psichiatra ma poi spetta al paziente decidere se rivolgersi o meno allo specialista. Il lavoro dello psicoterapeuta non cambia sia che venga assunto un farmaco sia che non venga assunto. Nel primo caso però la ricerca scientifica ha dimostrato un maggior successo del trattamento.

GLI PSICOFARMACI

Lo psicologo psicoterapeuta non può prescrivere farmaci. La figura professionale indicata a tal scopo è lo psichiatra, con cui lo psicoterapeuta collabora per i pazienti che necessitano di una cura integrata.

I farmaci utilizzati sono ormai molto sicuri, non causano dipendenza (a parte le benzodiazepine, leggi oltre) e sono generalmente ben tollerati. Eventuali effetti collaterali persistenti vengono presi in considerazione dallo psichiatra, che valuta cambiamenti di dosi o molecole.

I farmaci agiscono solo sul sintomo e non è assolutamente possibile che cambino la struttura o le caratteristiche della personalità. 

Prima di considerare le varie categorie di psicofarmaci, vediamone il funzionamento generale.

Funzionamento degli psicofarmaci.

Per comprendere il meccanismo di azione degli psicofarmaci, occorre considerare il funzionamento delle cellule del cervello, che vengono chiamate neuroni.

I neuroni comunicano tra di loro tramite le sinapsi come in figura.

comunicazione neuroni

Le sinapsi possono essere elettriche o biochimiche. Nel caso degli psicofarmaci, ci occupiamo di quelle biochimiche.

Le sinapsi sono composte da:

  • un bottone presinaptico situato nel neurone che invia il messaggio, al cui interno vi sono alcune vescicole contenenti molecole chiamate neurotrasmettitori, definibili come messaggeri chimici rilasciati per ottenere un certo effetto sulla cellula che li riceve .
  • Uno spazio vuoto chiamato inter-sinaptico
  • Una membrana post-sinaptica sul neurone che riceve il messaggio, composta da varie fessure atte a ricevere i neurotrasmettitori.

I neurotrasmettitori eccedenti vengono riassorbiti nella membrana presinaptica secondo il processo della ricaptazione, oppure un enzima li scinde in parti non più attive.    

I neurotrasmettitori di dividono in eccitatori e inibitori.

  1. INIBITORI: L’ cido gamma-amminobutirrico (GABA) è fattore inibitorio principale delle sinapsi, Quando la sua dose è elevata, rilassa e favorisce la concentrazione. I farmaci con azione rilassante e antiansia aumentano la disponibilità di GABA (ansiolitici come le benzodiazepine)
  1. ECCITATORI:
    • noradrenalina (o norepinefrina), è sia un ormone prodotto dal surrene, sia un neurotrasmettitore prodotto dal sistema nervoso centrale e periferico.
      Viene rilasciata in risposta ad uno stress fisico o psicologico. Aumenta la frequenza cardiaca, il rilascio di glucosio dalle riserve energetiche, il flusso sanguigno nel muscoli. Prepara con questi effetti alla "reazione di attacco e fuga" di fronte a una situazione di pericolo.
    • dopamina: svolge un’importante funzione nel sistema della ricompensa e della percezione del piacere, essendo infatti coinvolta nei principi di assuefazione e di dipendenza. Importante anche nelle capacità attentive, nella memoria a breve termine, nel controllo del movimento, nella produzione di prolattina, nella regolazione del sonno, nel controllo del comportamento e di alcuni funzioni cognitive e del tono dell’umore, nonché nei meccanismi che stanno alla base dell’apprendimento.
      Livelli anomali di dopamina sono responsabili di varie patologie tra cui il morbo di Parkinson.
    • serotonina: come precursore della melatonina, regola il ciclo sonno-veglia; controlla il comportamento alimentare inducendo il senso di sazietà, minor consumo di carboidrati e di cibo in generale; contribuisce alla sensazione di benessere bilanciando, quando necessario, l’eccessiva attività eccitatoria dei neuroni.
      I livelli di serotonina aumentano durante lo sforzo fisico e questo spiega l’effetto antidepressivo dell’attività motoria, nonché durante l’esposizione alla luce solare.

      Regola la motilità e le secrezioni dell’intestino, dove risiedono cellule contenenti serotonina e contribuisce al controllo della pressione sanguigna.

      Bassi livelli di serotonina sono collegati a ipersessualità e comportamenti aggressivi e antisociali. Alcune droghe che aumentano il rilascio di serotonina sono infatti legate a maggiore socialità ed euforia.

      Inibisce inoltre la sensibilità al dolore.

    Gli psicofarmaci agiscono sul meccanismo di comunicazione neuronale tramite i neurotrasmettitori nel seguente modo:

    1. Aumento degli effetti inibitori dei GABA, tramite il legame con un suo recettore specifico, GABA A. Rientrano in questa categoria i farmaci detti ansiolitici
    1. Aumento della produzione di serotonina, noradrenalina e dopamina. Questa azione è svolta dagli antidepressivi triciclici.
    1. Aumento della disponibilità dei neurotrasmettitori eccitatori tramite l’inibizione delle monoaminoossidasi, enzimi che svolgono un’azione di inattivazione di questi neurotrasmettitori per ossidazione. I farmaci antidepressivi MAO-inibitori impediscono quindi l’inattivazione dei neurotrasmettitori eccitatori in modo tale che nello spazio sinaptico se ne liberino in maggiore quantità.
    2. Inibizione della ricaptazione della serotonina, così che ne aumenti la disponibilità a livello sinaptico, Questa azione è svolta dagli antidepressivi SSRI, inibitori della ricaptazione della serotonina.
    1. Inibizione della produzione di dopamina, tramite il blocco o la riduzione del numero di recettori postsinaptici che rispondono ad essa. Gli antipsicotici hanno questo tipo di funzionamento.

Gli psicofarmaci si suddividono in:

  1. ANSIOLITICI: a base di benzodiazepine. Il loro utilizzo è limitato nel tempo perché causano dipendenza (bisogno di maggiori dosi per avere il medesimo effetto e necessità fisica di assumere il farmaco quando si smette di assumerlo) e vengono generalmente somministrati nel periodo iniziale del trattamento con antidepressivo, perché questo ha un meccanismo di azione più lento. Vengono poi scalati e abbandonati. Possono anche essere impiegati al bisogno per situazioni particolari, come un esame importante in un soggetto molto ansioso, ma in modo definito nel tempo. La loro azione attenua l’ansia, favorisce il rilassamento a livello muscolare e il sonno.

    Per quanto riguarda l’azione ansiolitica, sono principalmente utilizzati: Xanax, Frontal, Valeans, Mialin Lexotan, Valium, Ansiolin, Tranquirit, Noan, En, Tavor, Control, Lorans. Questi farmaci vengono smaltiti lentamente (lunga emivita) così da garantire un effetto duraturo durante l’arco della giornata.
    Per l’azione ipnoinducente: Noctamid, Minias, Anseren. Questi farmaci hanno un’azione rapida e un rapido smaltimento (breve emivita), così da indurre velocemente il sonno e non provocare sonnolenza al mattino.
    Per l’azione anticonvulsivante: rivotril

  1. ANTIDEPRESSIVI: agiscono modulando serotonina, noradrenalina e dopamina, molecole coinvolte della depressione. Non vengono però utilizzati solo per questa patologia ma anche per altri disturbi, ad esempio per il disturbo da attacchi di panico, il disturbo ossessivo-compulsivo, i disturbi alimentari, gli stati ansiosi in generale. In base al tipo di azione svolto a livello neuronale si suddividono in:
    • ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI: sollecitano la produzione di dopamina, serotonina e noradrenalina. I più utilizzati sono: Imipramina (Tofranil), Amitriptilina (Laroxil), Desipramina (Nortimil), Maprolitina (Ludiomil), Clomipramina (Anafranil).
    • SSRI (INIBITORI SELETTIVI DELLA RICAPTAZIONE DELLA SEROTONINA): Citalopram (Elopram, Selopram), Escitalopram (Cipralex, Entact), Fluoxetina (Prozac, Fluoxeren), Fluvoxamina (Dumirox), Paroxetina (Eutimil, Sereupin, Seroxat) Sertralina (Zoloft, Tatig).
    • SNRI (INIBITORI SELETTIVI DELLA RICAPTAZIONE DELLA SEROTININA E NORADRENALINA): Venlafaxina (Efexor, Zarelis), Duloxetina (Cimbalta, Xeristar).
    • NARI (INIBITORI SELETTIVI DELLA RICAPTAZIONE DELLA NORADRENALINA): Atomoxetina (Strattera), Mazindolo (Mazanor, Sanorex), Reboxetina (Davedax, Edronax)
    • TRICICLICI ANTI-MAO ( INIBITORI DELLE MONOAMINOOSSIDASI), sono poco usati a causa degli effetti collaterali provocati dall’interazione con alcune bevande, alimenti e farmaci.  
    • ANTIDEPRESSIVI ATIPICI: così chiamati perché non rientrano delle precedenti categorie: Traxodone (Trittico) Nefazodone, Mianserina (Lantanon). Bupropione (Zyban, Corzen, Quomen), Mirtazapine (Remeron, Avanza, Zispin), Viloxazina (Vivalan)

    La scelta di un farmaco rispetto ad un altro spetta allo psichiatra che valuta la migliore cura per quel singolo paziente e per lo specifico disturbo.
    I dosaggi e gli orari di assunzione devono essere rispettati con particolare scrupolo, soprattutto con molta regolarità, perché saltare giorni di cura, li rende inefficaci.
    Nel caso di effetti collaterali, occorre avvertire prontamente lo psichiatra che deciderà come procedere.  
    Il miglioramento sintomatologico non è immediato. Generalmente gli effetti si manifestano dopo uno o due mesi, quindi è necessario proseguire con pazienza e costanza.
    Durante l’assunzione di antidepressivi vanno evitati gli alcolici,

  2. STABILIZZATORI DEL TONO DELL’UMORE: sono per la maggior parte antiepilettici e vengono utilizzati principalmente nel trattamento del disturbo bipolare, ma anche in alcuni disturbi di personalità in cui è presente un quadro di impulsività e aggressività, nell’involuzione cerebrale dell’anziano caratterizzata da agitazione e in quei casi di grave stato ansioso che non trova risposta con gli antidepressivi.

    I principali sono: Litio (carbolithium), Topiramato (Topamax), Lamotrigina (Lamictal), Carbamazepina (Tegretol), Gabapentin (Neurontin), Valproato di magnesio (Depagam), Oxcarbamazepina (Tolep), Valproato di sodio (Depakin, Depakin Chrono), Pregabalin (Lyrica).

  1. ANTIPSICOTICI: vengono chiamati anche neurolettici e sono utilizzati per il trattamento della sintomatologia psicotica. I disturbi psicotici (Schizofrenia, Disturbo delirante, Disturbo schizofreniforme, Disturbo schizoaffettivo, Disturbo psicotico breve) sono caratterizzati da una grave compromissione del funzionamento generale dell’individuo, dovuto al distacco dell’ambiente circostante, alla difficoltà a intraprendere qualsiasi attività e a provare trasporto relazionale e affettivo verso gli altri, alla distorsione dell’esame di realtà e disturbi di pensiero. Questi ultimi si distinguono in:
    • disturbi del contenuto: deliri. Il più frequente è quello paranoico, a causa del quale il soggetto sviluppa un senso di persecutorietà relativa a presunti danni a suo carico
    • disturbi di forma: fuga delle idee, incoerenza e illogicità dei nessi associativi.
    • disturbi della sensopercezione: allucinazioni.

    Nel 1952 viene sintetizzata la Clorpromazina e da allora la psicosi ha potuto essere trattata con maggiore efficacia rispetto al passato, tanto che con il raffinarsi progressivo delle cure si è arrivati alla chiusura delle strutture di contenimento manicomiale.
    I neurolettici si dividono in :

    • neurolettici di prima generazione: devono la loro efficacia all’azione a livello dopaminergico, limitandone gli effetti: Clorpromazina (Largactil, Prozin), Clotiapina (Entumin), Pimozide (Orap), Sulpiride (Championyl, Dobren, Equilid), Amisulpiride (Sulamid, Deniban, Soliad), Amisulpiride (Deniban, Sulamid), Aloperidolo (Serenase, Haldol), Promazina (Talofen), Levomepromazina (Nozinam), Levosulpiride (Levopraid).
    • neurolettici di seconda generazione o atipici: rispetto ai primi svolgono la loro azione anche su alcun recettori serotinergici, permettendo minori effetti collaterali a livello di tremori e rigidità muscolare: Quetiapina (Seroquel), Aripiprazolo (Abilify), Olanzapina (Zyprexa), Risperidone (Risperdal, Belivon), Clozapina (Leponex).

"Lo sviluppo della psicofarmacologia è strettamente legato ai risultati delle ricerche biochimiche e neurofisiologiche e sottolinea l’esistenza di uno stretto rapporto tra processi fisici e psichici. La disponibilità degli psicoframaci, oltre ad aver avuto un comprensibile riscontro e impiego a livello terapeutico, ha consentito notevoli porgressi delle neuroscienze. Ciò ha permesso di studiare e conoscere assai meglio eventuali substrati organici delle attività cognitive e delle diverse patologie".

Francesco Rovetto,
Non solo pillole. Psicoterapia e psicofarmaci: un’integrazione

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Donatella Bielli

Psicologa e Psicoterapeuta Cognitivo-Comportamentale

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© 2019, Donatella Bielli Psicologa - PI: 13395030151 - Numero iscrizione Ordine Psicologi della Lombardia 4441 - pec: donatella.bielli.243@psypec.it
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